|
|
|
|
ТСС в урологии
Заведующий урологическим отд. РКБ, г. Казань, Аппаков М.С.
|
Такое состояние, как недержание мочи гораздо чаще встречается среди женщин нежели у мужчин. Значительный рост частоты заболевания связан с увеличением возраста больных.
Говоря о недержании мочи, результаты исследований, выполненных в разных странах Европы и Америки, показывают, что встречаемость недержания мочи у женщин колеблется от 11 до 72%. В среднем это составляет 25% , но увеличивается до 40% в связи с возрастом. По различным данным отечественных исследований удельный вес стрессового недержания мочи варьируется от 30 до 42%, еще менее стабильные значения смешанной формы - от 33 до 46%. В целом складывается картина, убедительно показывающая, что стрессовая инконтененция занимает до 50% от всего объема недержания мочи. После идет смешанная форма, то есть императивно - стрессовая - до 30%. Оставшаяся часть, около 20% - это ургентная, связанная с нестабильностью детрузора и возникает при неудержимом позыве.
К сожалению, нет полных данных о проблеме в России, но известно, что только 4% обращается за медицинской помощью, а подавляющее большинство считает данное явление «закономерностью» и не неподдающимся лечению.
Недержание мочи у женщин остается одной из наиболее сложных проблем урогинекологии. Уже к 80-ым годам XX века существовало более 200 методов консервативной терапии и столько же вариантов оперативной коррекции заболевания, но ни один из них не является универсальным и достаточно эффективным.
Поиск оптимальных путей оперативного лечения заболевания, тем не менее был отмечен важным событием. После сообщения В.Уилмстена в 1996г. об операции TVT начался совершенно новый этап. Разработанная концепция привела к появлению целого ряда вариантов операций синтетического слинга.
В самом начале XXI века в России был запатентован и внедрен троакарный синтетический слинг (ТСС), реализуемый с помощью оригинальной многоразовой иглы. Способ имеет особенность, позволяющую имплантировать фигурную ленту из полипропилена для одновременного устранения недержания мочи, цистоцеле и восстановления мочеиспускания.
В связи с внедрением TVT и ТСС - появилась возможность выполнения реконструктивных пластических операций и восстановить механизм удержания мочи с вероятностью до 85 - 90%.
На этом фоне происходит пересмотр взглядов многих специалистов, занимающихся данной проблемой. Суть ее в том, что для успешного лечения недержания мочи необходимо создать опору уретре и шейке мочевого пузыря путем вживления сетки, прорастающей в течение нескольких суток и полностью заменяющей утраченный пассивный компонент «гамака». Кроме того, рассматривая пролапс, как морфологический фактор, сторонники новой консепции, разработали целый диапазон фигурных лент.
В России в этот же период появились собственные варианты восстановления цистоцеле совместно с механизмом удержания мочи. В 2003году получен патент на ТСС
При отборе больных на TVT и ТСС обязателдьным является использование классификации, предложенной Международным обществом по недержанию мочи (ICS).
- Тип 0 - не обращается
- Тип 1 - обращается редко (TVT)
- Тип 2а и 2б - основная группа, кого
- Тип 3 приходиться оперировать (ТСС)
Говоря о инконтененции, всегда следует помнить, что недержание мочи является одним из симптомов расстройств мочеиспускания и может сопутствовать целому ряду заболеваний, большинство из которых не требуют оперативной коррекции. Само держание мочи, пусть даже и выраженное не является прямым показанием к оперативному лечению. Обязательно должен существовать алгоритм ведения больных с недержанием мочи, который включает в себя первичное обследование, с последующей консервативной терапией 5-6 месяцев. Дальнейшее контрольное обследование и принятие решения на основе данных урофлоумониторинга об оперативном лечении и его методе.
Использование алгоритма изначально предусматривает принятие решения об оперативной коррекции недержания мочи после устранения клинически значимых симптомов гиперактивного мочевого пузыря у больных.
Показания к операции ТСС
- Недержание мочи при напряжении Тип 1, 2а, 2б, 3
- Комбинированная форма недержания мочи с проявлением симптомов
легкой степени тяжести ( до 11 баллов по интервальной шкале оценки
функции мочевого пузыря) без проявления ургентной инконтененции
- Наличие уретро и уретроцистоцеле 1 и 2 степени (международная
суммарная оценка пролапса тазового дна у женщин) в комбинации с НМПН
- 4. Рецидивные формы инконтененции с преобладанием НМПН или при уровне
симптоматики более 4 баллов по «стрессовой» таблице.
Противопоказания к выполнению операции троакарного синтетического слинга
- Нарушение функции почек
- Инфекция мочевых путей
- Экстравезикальные варианты недержания мочи (свищи, аномалии)
- Выраженное нарушение резервуарной функции мочевого пузыря, снижение среднеэффективной емкости до 50% от своей возрастной нормы.
- Резкое (выраженное) снижение скорости потока мочи при динамической урофлоуметрии (при нормальном объеме)
- Наличие остаточной мочи, снижение эффективности мочеиспускания до 30% (объем мочеиспускания менее чем вдвое превышает объем остаточной мочи).
- Инфравезикальная обструкция (уретральная анатомическая обструкция различного генеза)
- Нестабильность уретры (колебания внутриуретрального давления выше 15 см вод ст)
- Нестабильный детрузор (колебания внутрипузырного давления выше 5 см вод ст или превышение внутрипузырной гипертензии на 100%)
- Выраженные анатомические дефекты: деформация влагалища и уретры, парауретральная киста, дивертикул уретры, а так же пролапс более чем 3 и 4
степени.
Оперативные вмешательства, в основе которых лежит идея подуретральной имплантации синтетической ленты, становится все более популярной. Отчасти благодаря своей высокой эффективности более 90% и относительной простоте выполнения, синтетический слинг вытесняет все остальные способы инвазивного лечения, и появление за последние годы большого числа вариантов исполнения только подтверждает жизнеспособность данной концепции устранения недержания мочи.
Таким образом, в ходе проведения комплексного обследования, включающего уродинамические, лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические методы исследования, создает представление и типе недержания мочи, степени, а следовательно, становятся явными показания и противопоказания. Документальное подтверждение диагноза, а так же отсутствие противопоказаний позволяет принять правильное решение при выборе тактики ведения женщин с недержанием мочи. Вполне естественно будет утверждать, что выполнение в полном объеме и строго в определенном порядке всех пунктов обследования и отбора на операцию ТСС позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и предотвратить появление отдаленных негативных последствий имплантации полипропиленовой ленты
Проблемой хирургического лечения больных с недержанием мочи в урологическом отделении РКБ начали заниматся уже с 1990 годов, когда проводили различные варианты операций по фиксации матки, мочевого пузыря. Основным методом оперативного лечения недержания мочи являлась позадилонная уретроцистопексия по методу Маршалла-Маркетти-Краатца. В нашем отделении выполнено 25 таких операций. Далее данная операция проводилась в основном в лечении неосложненных форм недержания мочи. Для устранения пролапса и недержания мочи нами применялся свободный кожный лоскут с пластикой цистоцелле. По данной методике выполнено 12 операций. С появлением TVT с 2002 года при неосложненных формах нами проведено 15 операций установки TVT-петли (фирма Джонсон и Джонсон). Для лечения недержания мочи в сочетании с цистоуретроцелле мы применяем петли в модификации ТСС отечественного производства фирмы «МИТ». В настоящий момент выполнено 25 операций. Появление отечественных петель данной модификации, с дополнительной площадкой, дало возможность успешно лечить больных и с рецидивным недержанием мочи, после неоднократных безуспешных попыток его хирургической коррекции другими методами - 5 случаев.
Таблица № 1 Виды операций пристрессовом недержании мочи
| Формы недержания мочи |
Название операции |
| Маршала-Маркетти-Крантца |
Формирование петли кожным лоскутом |
TVT |
ТСС |
| Неосложненное |
20 |
|
15 |
5 |
| Сочетанные формы |
5 |
12 |
|
20 |
| Рецидивные формы |
|
|
|
5 |
| Итого |
25 |
12 |
15 |
30 |
| Всего |
|
|
|
82 |
|
|
|
